2015年5月12日，县人大常委会组成调研组，对我县城乡居民合作医疗工作开展情况进行了调研，现将具体情况报告如下：

一、基本情况

县政府及其职能部门始终将合作医疗作为改善民生、解决民困、构建和谐、促进发展的一项重要工作来抓，取得了显著成绩。

1、保障体系较为完善。在不断完善城乡居民合作医疗制度的同时，开展参合居民大病保险，实施困难群众医疗救助，进一步健全多层次的医疗保障体系，大大减轻了居民患病就医的经济负担。

2、参保补偿逐年提高。全县合作医疗参保人数从2007年的28.36万人提高到2015年的32.61万人，参合率居全省前例，基本实现县内居民应保尽保；受益群众从2007年9万人次提高到2014年的67.68万人次，补偿金额从1029.90万元增至14339.45万元。

3、补偿政策更加惠民。普通门诊报销，县内就诊报销比例达55%；县内城关、省内二级以下、省内三级及省外医院住院报销比例分别提高到90%、85%、80%、75%，报销封顶线提高到25万元；慢性病报销病种增加到31种，进一步提高了居民受益水平。

4、服务质量不断提升。优化门诊、住院医疗和报账结算服务，采取更加便民的措施，简化报账手续和流程，规范服务行为，提升服务质量。参合群众县内门诊报销实现了网络直报，住院报销实现了省、市公立医院，县内定点医院即时结报。

二、主要问题

城乡居民合作医疗工作虽然取得了显著成效，但在实施过程中仍然还存在一些不容忽视的问题。

1、政策知晓深度不够。虽然干部群众普遍知晓合作医疗制度，但对具体政策了解不够深入，如报销流程、住院分级补偿比率、医院起付线、基本药物报销制度等。这些对居民合理选择就诊医院，充分享受补偿待遇有一定影响。

2、医药费用增长过快。一是参合居民就医需求不断增强，住院就诊人次增加较快，医药费用增长过快，基金支出压力越来越大，2014年当年基金结余为负1602.45万元；二是县外住院人次占比64.6%，基金支出77%以上，医药费用过高；三是筹资标准相对不高，基金收益率偏低，提供补偿的资金量有限，参合居民受益水平难以大幅提高。

3、监管力度仍需加大。一是部分医院没有严格把握入院、出院指征，放宽合作医疗病人住院标准,存在挂床现象。二是“套保”、“骗保”行为依然存在。

4、人员待遇有待提高。县合管中心因单位性质限制，医疗专业人员职称晋升难度大，空间小，工资待遇难以提高；镇合管站借调人员身份不确定，不利队伍稳定，影响工作开展。

三、几点建议

1、深化政策宣传。实行医保、定点医疗机构、镇、村(居)社区联动，发挥各自优势，选用群众通俗易懂的形式，加大城乡居民合作医疗政策宣传的广度和深度，调动居民参保主动性，引导参合居民理性就医。

2、完善相关机制。建立与医疗费用自然增长水平相适应的筹资机制，适时调整筹资标准和补偿标准；建立与完善资金运行分析和风险预警机制，保证基金安全。

3、加大监管力度。一是加强对定点医疗机构的管理、规范医疗行为，引入竞争机制，建立合作医疗定点医院准入、退出制度。二是出台规范性文件，建立联动机制，加大外伤核实和异地住院核查力度，防范基金流失。

4、提升医疗服务水平。一是强化政府责任；二是加强县内医疗机构医务人员医德医风建设，着力提升医疗服务水平，努力提高县内就诊率。 

5、加强人员队伍建设。一是加强经办人员的培训，提高政策水平和管理能力，使其更好服务参合居民；二是结报大厅按县行政服务中心工作模式管理，人员享受窗口补贴，积极争取县合管中心参公管理；三是明确镇合管站卫生院借调人员的身份，切实保障其应享受的待遇。

芜湖县人大常委会教科文卫工委

2015年5月20日